第四章  冻  僵
　　冻僵（frozen rigor，frozen stiff）又称意外低体温（accidental hypothermia），是指处在寒冷（-5℃以下）环境中机体中心体温<35℃并伴有神经和心血管系统损害为主要表现的全身性疾病，通常暴露寒冷环境后6小时内发病。冻僵患者体温越低，病死率越高。通常中心体温在25～27℃时难于复苏成功。寒冷导致的冻伤（frostbite）或组织坏死不属于本章讨论范畴。
　　【病因】
　　大多数患者发病有区域性和季节性。冻僵常见于以下三种情况：①长时间暴露于寒冷环境又无充分保暖措施和热能供给不足时发生，如登山、滑雪者和驻守在高山寒冷地区的边防军战士等；②年老、体衰、慢性疾病（痴呆、精神病和甲状腺功能减退症）和严重营养不良患者在低室温下也易发生；③意外冷水或冰水淹溺者。
　　【发病机制】
　　通常，冻僵的严重程度与暴露寒冷环境的温度、湿度、风速、暴露时间长短、身体暴露部位情况和机体营养状态等有关。机体受到寒冷刺激后，首先表现的防御性反应是交感神经兴奋性增强，外周血管收缩。随着暴露时间延长，机体组织和细胞发生形态学改变，血管内皮损伤，血管壁通透性增强，血液无形成分外渗及有形成分聚集，血栓形成，导致循环障碍和组织坏死。细胞脱水及变性引起代谢障碍。冻僵时，患者的体温状态不同，体内代谢改变也不同：①轻度冻僵（体温35～32℃）：寒冷刺激交感神经，引起皮肤血管收缩，皮肤血流和散热减少，基础代谢增加。同时，寒冷时肌张力增加，寒战又可消耗体内热能，加速寒冷伤害。②中度冻僵（体温32～28℃）：此时体温调节机制衰竭，寒战停止，代谢明显减慢，引起多器官功能障碍或衰竭。体温每降低1℃，脑血流减少7％，代谢速度减低约6％。体温低于30℃时，窦房结起搏频率减慢引起心动过缓，胰岛素分泌减少和外周组织发生胰岛素抵抗。③严重冻僵（体温<28℃）：内分泌和自主神经系统热储备机制丧失，基础代谢率下降50％，室颤阈下降，呼吸明显变慢；体温低于24℃时，全身血管阻力降低，不能测到血压，神志丧失，瞳孔散大，处于濒死状态。
　　【临床表现】
　　（一）轻度冻僵
　　患者表现疲乏、健忘和多尿，肌肉震颤、血压升高、心率和呼吸加快，逐渐出现不完全性肠梗阻。
　　（二）中度冻僵
　　患者表情淡漠、精神错乱、语言障碍、行为异常、运动失调或昏睡。心电图示心房扑动或颤动、室性期前收缩和出现特征性的J波（位于QRS综合波与ST段连接处，又称Osborn波）。体温在30℃时，寒战停止、神志丧失、瞳孔扩大和心动过缓。心电图显示PR间期、QRS综合波和QT间期延长。
　　（三）严重冻僵
　　患者出现少尿、瞳孔对光反应消失、呼吸减慢和心室颤动；体温降至24℃时，出现僵死样面容；体温≤20℃时，皮肤苍白或青紫，心搏和呼吸停止，瞳孔固定散大，四肢肌肉和关节僵硬，心电图或脑电图示等电位线。
　　【诊断】
　　通常根据长期寒冷环境暴露史和临床表现不难诊断，中心体温测定可证实诊断。中心体温测定采用两个部位：①直肠测温：应将温度计探极插入15cm深处测定体温；②食管测温：将温度计探极放置喉下24cm深处测取体温。
　　【治疗】
　　积极采取急救复苏和支持措施，防止体热进一步地丢失，采取安全有效的复温措施和预防并发症。
　　（一）现场处理
　　迅速将患者移至温暖环境，立即脱去患者潮湿衣服，用毛毯或厚棉被包裹患者身体。搬动时要谨慎，以防发生骨折。
　　（二）院内处理
　　1．急救处理  在未获得确切死亡证据前，必须积极进行复苏抢救。对于反应迟钝或昏迷者，保持气道通畅，进行气管内插管或气管切开，吸人加热的湿化氧气。对于休克患者，在复温前，首先恢复有效循环容量。发生心室颤动者，立即给予电除颤（200～300J）。
　　2．复温技术  根据病人情况，选择适当复温速度，通常复温速度为0.3～2℃/h。对于老年人或心脏病患者复温时应慎重。
　　（1）被动复温（passive rewarming）：即通过机体产热自动复温，适用于轻度冻僵患者。将患者置于温暖环境中，应用较厚棉毯或棉被覆盖或包裹患者复温，复温速度为0.3～2℃/h。
　　（2）主动复温（active rewarming）：即将外源性热传递给患者，适用于：①中心体温度<32℃；②心血管功能不稳定；③高龄老人；④中枢神经系统功能障碍；⑤内分泌功能低下；⑥疑有继发性低体温时。
　　1）主动体外复温：直接通过体表升温的方法，用于既往体健的急性低体温者。应用电热毯、热水袋或40～42℃温水浴升温等，复温速度为1～2℃/h。主动体外复温时应将复温热源置于胸部，肢体升温可增加心脏负荷。
　　2）主动体内复温：通过静脉输注加热（40～42℃）液体或吸入加热（40～45℃）湿化氧气，或应用40～45℃灌洗液进行胃、直肠、腹膜腔或胸腔灌洗升温，复温速度为0.5～1℃/h。也可经体外循环快速复温，复温速度为10℃/h。
　　心脏呼吸停止者，如果体温升至28℃以上仍无脉搏，应行心肺复苏及相应药物治疗。体温升至36℃时，经各种复苏措施仍无效者，可中止复苏。
　　3．支持和监护措施
　　（1）支持措施：
　　1）补充循环容量和热能：冻僵患者要静脉输注生理盐水或5％葡萄糖生理盐水溶液恢复血容量，液体输注总量为20ml/kg。通常不用乳酸林格液静脉输注，因为低温患者的肝脏不能有效代谢乳酸。同时。要注意热能补充。
　　2）维持血压：早期维持平均动脉压≥60mmHg。如果补充容量和复温后血压无变化，静脉输注多巴胺2～5μg/（kg?min）。输注小剂量硝酸甘油可以改善冻僵患者重要器官的血液灌注。
　　3）恢复神志：神志障碍者应同时给予纳洛酮和维生素B1等治疗。
　　（2）监护措施：
　　1）放置鼻胃管：由于冻僵患者胃肠运动功能减弱常发生胃扩张或肠麻痹，放置鼻胃管行胃肠减压，以预防呕吐误吸。
　　2）心脏功能监测：预防和治疗心律失常。
　　3）放置Foley导尿管：观察尿量，监测肾功能。
　　4．并发症治疗  低体温持续时间较长时，常发生非心源性肺水肿、应激性溃疡、胰腺坏死、心肌梗死、脑血管意外和深部静脉血栓形成等并发症。冻僵患者，能诱发支气管黏液溢（bronchorrhea），由于保护性咳嗽反射能力丧失，常会发生肺不张、吸人性肺炎和复温后肺水肿。出现上述并发症应进行相应处理。
　　（崔书章）